| 2015-11 Основы горной медицины. Часть вторая |
|
Сергей Руднев
для журнала "Сафари"
опубликовано в журнале "Сафари" №11, 2015.
Полная версия статьи. Публикуется с разрешения автора.
Вторая часть статьи по медицинской составляющей обеспечения горных охот, будет посвящена непосредственно состоянию человека в условиях высокогорья.
Итак, вы оказались в точке прилета и начала вашей экспедиции, но торопиться с началом охоты не следует, ведь все испытания начнутся именно в момент подъема в горы, а вы устали с дороги, сменили часовой пояс, изменили привычной прием пищи и воды. Поэтому, еще дома запланируйте первые 1-2 дня вашей поездки посвятить осмотру достопримечательностей , общению с местным населением и отдыху.
Но, при этом не забываем, что алкоголь и кальян, перед горной охотой противопоказаны, а прием витаминов, адаптогенов и т.д., который мы начали еще дома необходим. Все это и будет для вас акклиматизацией - лучшим из всех известных способов предотвратить высотную болезнь.
Научно доказано, что организм среднестатистического человека нуждается в 1-3 днях адаптации, чтобы привыкнуть к изменению высоты.
Охотник, который не уделил акклиматизации на новых высотах достаточного времени, имеет самый высокий риск развития горной болезни.
На уровне моря концентрация кислорода в воздухе составляет около 21% и атмосферное давление 760 мм ртутного столба, но по мере увеличения высоты атмосферное давление снижается, воздух становиться более разряженным и на высоте около 5500м каждый вдох содержит примерно половину обычного количества кислорода,.
Поэтому для того, чтобы компенсировать нехватку кислорода, вы вынуждены дышать чаще, а ваше сердце должно биться значительно быстрее.
Но, даже такая интенсивная работа вашего организма не позволяет достичь той концентрации кислорода в крови, которая присутствует на уровне моря.
Поэтому, примерно у 20 % людей при быстром (менее 1 дня) подъеме на высоту 2700 метров развиваются симптомы горной болезни, которая может проявиться в различных формах.
Факторами риска при развитии высотной болезни являются: высокая скорость подъема, абсолютная высота, чрезмерные нагрузки, инфекции дыхательных путей, хронические заболевания сердца и легких.
Кроме того, у человека, однажды испытавшего приступ высотной болезни, остается некоторая предрасположенность к горной болезни, но в целом чувствительность разных людей и даже одного человек, а в разные периоды жизни значительно меняется.
Гипоксия (недостаток кислорода в организме) приводит к накоплению жидкости в клетках человека , что составляет суть - патофизиологическую основу высотной болезни.
Чаще всего наблюдается острая горная болезнь ( ОГБ), которая проявляется уже через 6-12 часов и может возникать уже на высоте 2000м.
Острая горная болезнь характеризуется следующими симптомами: головной болью усиливающейся в положении лежа или при наклоне, головокружением, ощущением «легкости в голове», повышенной утомляемостью и сонливостью, одышкой, тошнотой, отеками, сердцебиением и нарушением аппетита и сна.
Симптомы могут усиливаться при физической нагрузке.
Симптомами является то, что чувствует и о чем сообщает нам пациент, признаками – то что мы можем обнаружить при осмотре или нам сообщают о пациенте другие люди. Острая горная болезнь обычно проходит сама в течении 72-96 часов .
Высотный (высокогорный) отек легких ( ВОЛ) - более редкое, но очень серьезное осложнение.
Развивается обычно спустя 48-72 часа после пребывания на высоте или быстрее, например, после быстрого подъема на высоту более 2700м.
Часто развитию высотного отека легких предшествует острая горная болезнь.
Риск развития этой формы высотной болезни выше у тех, кто долгое время находился на большой высоте, затем на короткое время спустился вниз и снова поднялся на высоту - ситуация типичная для горного охотника выслеживающего или преследующего барана.
Заболевание проявляется кроме симптомов присущих острой горной болезни следующими симптомами: укорочением дыхания, нарастающей одышкой, утомляемостью, вплоть до слабости, раздражающим кашлем с розовой мокротой или без нее.
Другими признаками высотного отека легких являются увеличение частоты дыхания выше 20 в 1 мин., увеличение частоты сердечных сокращений выше 90 ударов в мин. Повышением температуры тела выше 38 градусов, посинением губ и кончиков пальцев, слышимыми хрипами в груди при дыхании.
Еще одной формой высотной болезни является Высотный мозговой (церебральный) отек (ВЦО).
Ему обычно предшествуют симптомы острой горной болезни, которая не разрешается в течении 72-96 часов.
Он присутствует в той или иной степени при любой форме высотной болезни и характеризуется, кроме признаков острой горной болезни, следующими симптомами: постоянной головной болью не поддающейся лечению анальгетиками, спутанностью сознания и потерей ориентации, сонливостью, плохой координацией движений при выполнении простых задач, слабостью и утомляемостью, нечетким зрением и двоением в глазах, нарушением походки, покачиванием при стоянии с закрытыми глазами, посинением губ, кончиков пальцев, хрипами при дыхании.
Тяжелый отек через несколько часов может закончиться потерей сознания, комой и смертью.
Все приведенные формы высотной болезни - это единое состояние, в котором может преобладать один или другой компонент.
Довольно часто, высотная болезнь сопровождается кровоизлияниями в сетчаткуглаз: в некоторых случаях, это может наблюдаться уже с высот более 2700 м, а при подъеме выше 5000м это обычное явление, которое протекает бессимптомно и проходит без последствий.
Кровоизлияния в области ногтевого ложа и носовые кровотечения на высотах менее 5000 м редки.
Периферические отеки ног, рук или лица могут быть связаны как в высотой так и с физической нагрузкой. Они не столь опасны, как другие формы высотной болезни , сколько раздражают и причиняют неудобства, например привычная обувь, наручные часы или кольца могут стать тесными и вызвать образование потертостей.
Влияние горных условий на человека - сопряжено не только с изменениями высоты его нахождения, но и с другими факторами, такими, как воздействие ультрафиолетового излучения, ветра, осадков, температуры и других.
Так, низкая внешняя температура, как и ветровая нагрузка усиливает обмен веществ и тем самым увеличивает потребление кислорода и как следствие усугубляет кислородное голодание тканей.
Поэтому, проявления высотной болезни в разных горных провинциях неоднотипны. Для уменьшения последствий этих отрицательных воздействий решающее значение имеет не медицинская составляющая горных охот, а экипировочная касающаяся используемой охотником одежды, обуви, защитных очков и кремов, а также и характеристик бивачного снаряжения (палаток, спальных мешков, горелок и прочего).
Но, вернемся к медицинской части нашего вопроса.
Как правильно вести себя обнаружив у себя или своих спутников приведенные выше начальные признаки высотной болезни?
Прежде всего уменьшите скорость подъема, а лучше не продолжайте подъем по крайней мере до тех пор, пока не пройдут, возникшие симптомы острой горной болезни.
Не паникуйте, и не совершайте необдуманных поступков, хотя недостаток кислорода в окружающем вас воздухе не будет этому способствовать.
Попытайтесь организовать получасовой отдых в наиболее безопасном, для этого месте, снимите оружие, рюкзак, наблюдательные приборы и примите удобное положение, выпейте немного теплого чая.
Когда неприятные ощущения пройдут, возобновите движение с осторожностью, контролируйте дыхание.
Правильное контролируемое дыхание при передвижении в горах вырабатывается долго , но освоив его, вы сможете снизить утомляемость , увеличить выносливость и километраж переходов, ваше внутреннее самочувствие при переходах станет лучше.
Но, с сожалением должен сообщить, что правильное дыхание навык вырабатываемый сугубо индивидуально и рекомендации по его освоению носят настолько общий характер, что приводить их бессмысленно.
Планирование суточного, а тем паче более длительного маршрута, редкая возможность для горного охотника и может быть реализована только при условии хороших и доверительных отношений с проводником и отличного знания текущей обстановки в угодьях.
Если такая ситуация складывается, то при планировании переходов следует исходить из расчета, что общая нагрузка на подготовленного охотника не должна превышать 22-25 кг, а протяженность суточного перехода в горах при не резко-пересеченной местности и скорости движения 2 км. в час должна составлять не более 15 км.
При этом для сохранения сил и работоспособности, малые привалы при крутизне подъема 12 градусов следует делать каждые 35- 40 мин движения.
При крутизне подъема 12-20 градусов привалы делают каждые 30 минут, а при 20-30 градусах, через каждые 20 мин.
Кроме того, для восстановления нормального ритма дыхания и сердцебиения, при крутых подъемах делают остановки на 2-3 мин, каждые 10-15 мин.
Другим способом планирования маршрута в горах при перемещении по склонам с крутизной свыше 12 градусов может быть расчёт по разнице высот, то есть по вертикали, так при подъеме она примерно равна 300-350 м в час, а при спуске 600-700 м в час.
Большие привалы следует планировать перед наиболее трудными подъемами.
Наряду с планированием маршрута, контролем дыхания и другими мерами приведенными выше, контроль скорости подъема наилучший способ избежать высотной болезни. Вот, что нам рекомендуют современные руководства по горной медицине - подниматься медленно в течении 2-х дней от уровня моря до высоты 2500м, затем по одному дню на каждые 600 м.
При этом для ночного сна необходимо выбирать высоту, превышающую уровень предыдущего ночлега не более чем на 300м. То есть, даже если вы поднимались в течении дня на высоту более чем 300 м, перед сном вернитесь вниз так, чтобы вы спали не выше 300 м, чем накануне.
Выполнение данных рекомендаций охотником, а не туристом или альпинистом, едва ли возможно, в силу того, что решение о месте и высоте установки базового лагеря принимается не лично охотником, а высота, скорость, направление и другие обстоятельства передвижения в горах зависят от десятков причин, также малозависящих от охотника и слабо прогнозируемых.
Все обстоятельства возникающие на охоте предусмотреть не возможно и не следует - иначе это будет тир. Но, стремиться снизить частоту случайных событий в окружающем пространстве для проводника и охотника посильная задача, к которой необходимо стремиться.
Физическая тренировка и опыт предыдущих восхождений не предохраняют ни от одной из форм высотной болезни, хотя позволяют выполнять более значительную физическую работу при меньшем потреблении кислорода.
В течении первых нескольких дней следует избегать больших физических усилий, однако постельный режим менее полезен, чем умеренная физическая нагрузка.
Поскольку индивидуальные пределы устойчивости к нагрузкам различны, каждый охотник должен определять какую скорость подъема он может выдержать безболезненно, именно поэтому горные охотничьи туры чаще бывают индивидуальными, хотя они и более затратны. Если же в охоте принимают участие несколько охотников, то скорость передвижения в группе устанавливают соответственно возможностям наименее выносливого участника коллектива.
Усиленное дыхание сухим воздухом на высоте и физическая нагрузка способствуют потерям воды. Обезвоживание организма в сочетании с недостатком кислорода ведет к ухудшению состояния.
Поэтому режим потребления воды для горного охотника жизненно важен.
Рекомендовано употребление воды в больших количествах, чем обычно и по крайней мере оно должно составлять не менее 4-6 литров в день. При этом, потребление соли необходимо ограничить, для предотвращения возникновения отеков.
Алкоголь и курение, по-видимому, усугубляют проявления острой горной болезни, в то время, как частый прием легкоусвояемой пищи (углеводы, джемы, крахмал) повышают устойчивость к высотной болезни и рекомендуются к употреблению в течении нескольких первых дней пребывания на высоте.
Проблема питания в горах очень непроста и требует для своего изложения не один десяток страниц.
Краткой рекомендацией будет частое употребление небольшого количества легкоусвояемой, высококалорийной пищи с преобладанием углеводов и растительных белков.
Прорыв в этой области был достигнут последние годы в России на стыке медицинского и пищевого производств. Так, на основе лечебного питания были созданы продукты практически со 100% усвояемостью на основе растительного белка и углеводов с витаминно-минеральным комплексом.
Данные продукты были разработаны дл спецпотребителя с высокими физическими и психо-эмоциональными нагрузками, осуществляющего активную деятельность в тяжелых условиях природной среды, в том числе в горной местности. Уникальность продукта заключается еще и в сохранении свойств в широком диапазоне температур и удобной форме потребления - компактных батончиках.
О положительном влиянии адаптогенов, биостимуляторов, витаминно-минеральных комплексов мы упоминали в первой части статьи, продолжать запланированный курс их приема необходимо и по приезде в горы, а вот о положительном профилактическом влиянии на развитие высотной болезни других групп препаратов вы сейчас узнаете.
Эффективное средство профилактики острой горной болезни это ацетазоламид (синонимы диакарб, dilamox, anicar, acetamox).
Как показали исследования прием препарата в дозе 50-125 мг. каждые 8 часов оказывает защитный эффект не вызывая увеличения мочевыделения.
Прием препарата начинают за сутки или в день начала подъема и заканчивают через 2 дня после достижения требуемой высоты.
Данный препарат выпускается также в виде капсул по 500 мг. длительного действия (принимается один раз в сутки).
Следует отметить, что резкое прекращение приема препарата приводит к развитию высокогорного отека легких и высокогорного церебрального отека, поэтому необходимо иметь достаточный запас препарата, позволяющий принимать его во время всего периода охоты, или отказаться от его использования вовсе.
При приеме данного препарата необходимо следить за возникновением возможных побочных эффектов: развитием аллергии, покалыванием в пальцах, изменениями вкуса, обильном мочеотделении, тошноты, нарушении пищеварения, при их возникновении следует уменьшить или прекратить прием препарата.
Прием аспирина, парацетамола, ибупрофена облегчает головную боль и снижает риск высотного отека легких. В Европе применяют для профилактики прохлорперазин (этаперазин) по 4-10 мг. внутрь каждые 6 часов, но за океаном данная методика применяется мало.
Антациды (бикарбонат натрия, ренни, альмагель, фосфалюгель и т.д.) бесполезны. Существуют некоторые данные о положительном влияния аскорбиновой кислоты (витамина С) в дозе выше 2гр. на прием несколько раз в сутки, но некоторыми исследователями эти данные оспариваются.
Дексаметазон при приеме по 4 мг внутрь каждые 6 часов резко уменьшает выраженность острой горной болезни, однако из-за побочных эффектов вызываемых им, его не рекомендуют в качестве профилактического средства, а только для лечения.
В некоторых странах используют пентоксифиллин (трентал) как препарат, улучшающий работу мозга в условиях высокогорья. В странах Южной Америки местные народности традиционно используют для профилактики и лечения высотной болезни листья растения кока. Но, но в наших условиях рекомендовать их к применению не представляется возможным.
Из современных отечественных препаратов можно рекомендовать гипоксен- антигипоксическое средство, оказывает антиоксидантное, метаболическое, сосудорасширяющее и гипотензивное действие. Препарат повышает эффективность тканевого дыхания в условиях гипоксии, особенно в органах с высоким уровнем обмена (головной мозг, сердечная мышца, печень). Обеспечивает снижение потребления кислорода при значительных физических нагрузках, улучшение тканевого дыхания, снижает степень умственного и физического утомления, облегчает выполнение трудоемких физических операций. Оптимизирует деятельность митохондрий клеток, снижает потребление кислорода. Обладает выраженным антирадикальным и антиоксидантным действием. Выпускается в капсулах по 250 мг. Применятся по 2-4 капсулы на прием, но не более 12 капсул в сутки.
Милдронат- метаболическое средство, уравновешивает доставку и потребность клеток в кислороде, устраняет накопление токсических продуктов обмена, восстанавливает энергоресурсы, улучшает мотивацию, 1гр. в сутки утром.
В план изложения данной темы первоначально не входила следующая далее часть , поскольку она посвящена лечению высотной болезни и была предназначена для людей с медицинским образованием и опытом оказания помощи в условиях природной среды.
Но, после некоторых размышлений, приведенных ниже, было решено изложить эти материалы.
Горы, как любая труднодоступная местность, чреваты совершенно неожиданными и непрогнозируемыми ситуациями, и в случае их возникновения человек может рассчитывать только на себя и отчасти на тех кто рядом.
Поэтому, наличие алгоритма правильного поведения в ситуации возникновения тяжелой формы высотной болезни у участника горной охотничьей экспедиции или как это было у моего приятеля, случайно повстречавшего во время проведения охоты группу "горе туристов" почти детей, должно быть у каждого, кто поднимается в горы.
Надежда на скорейшее прибытие вертолета со спасателями, вездехода с врачами, или попутной лошади с местным целителем в условиях неустойчивого климата, отсутствия дорог и устойчивой связи, межведомственной неразберихи и еще тысячи вполне объективных причин становиться настолько призрачной, что более говорить о ней мы не будем.
Лечение при острой горной болезни включает: введение достаточного количества жидкости, прием обезболивающих средств, легкая диета, ограничение физической нагрузки и в редких случаях спуск с высоты, обычно спуска на уровень, где заболевший последний раз чувствовал себя хорошо, бывает достаточно.
В случаях острой горной болезни и высотного отека легких назначают, если он не принимался ранее, ацетазоламид по 250 мг внутрь каждые 4 часа. При дальнейшем ухудшении состояния сначала пробуют постельный режим и вдыхание кислорода (если он конечно есть).
Кроме того, рекомендовано (хотя по этому поводу еще ведутся споры) немедленное назначение нифедипина первоначально 10 мг затем по 20 -30 мг( лучше капсулы с замедленным высвобождение), каждые 12 часов до тех пор пока симптомы не исчезнут. И если это не помогло - то ситуацию рассматривают как экстренную, больного немедленно эвакуируют вниз.
Цель спуститься на высоту ниже той, где больной последний раз чувствовал себя хорошо при пробуждении утром. Часто достаточно спуститься на 500- 900 метров.
Маршруты и средства экстренной эвакуации необходимо продумывать заранее на этапе планирования, или поручить решение этого вопроса принимающей стороне.
При возникновении тяжелого высотного отека мозга немедленно назначают дексаметазон по 8 мг. инъекционно внутримышечно или внутривенно. Затем по 4-8 мг каждые 4- 6 часов, хотя эффект бывает умеренным.
В любом случае, при развитии тяжелой формы горной болезни у участников охотничьей экспедиции, следует сразу сообщить в подробностях о ситуации организаторам охоты, доверенным лицам на родине, и при необходимости местным и международным спасательным и медицинским службам у них же можно получить медицинскую консультацию по средствам связи.
Для этого необходимо заранее позаботиться о средствах коммуникации (лучший вариант спутниковый телефон с комплектом запасного питания) и иметь выписанные заранее телефоны (лучше несколько) местных и международных спасательных и медицинских служб (выбирайте службы, где доступны несколько языков общения).
В необходимости иметь расширенную страховку надеюсь убеждать никого не нужно.
И в заключении возможно повторюсь, но приведу основные рекомендации по предотвращения болезней высокогорья, поскольку профилактическая медицина - это наиболее эффективная часть современной медицинской науки.
На начальном этапе горной экспедиции по крайней мере 1-2 ночи проведите на высоте 2400 м.
Поднимайтесь не более, чем на 400-600 м в день.
Осуществляя подъемы в течении дня, всегда немного спускайтесь перед сном.
Сон , потребление воды и пищи должны быть достаточными.
Избегайте переутомления и чрезмерных физических нагрузок
Не курите, не применяйте седативные средства и алкоголь.
Применяйте ацетазоламид по 250 мг. в сутки с первого дня нахождения в горах.
Соблюдайте эти простые правила и коварная высотная болезнь никогда не испортит ваших впечатлений и планов.
Удачной охоты !
| |
|
